هپاتیت و حاملگی

تعداد کثیری از ناقلین هپاتیت را خانم ها تشکیل میدهند. وجود ویروس در بدن آنها قبل از ازدواج و بعد از ازدواج و یا دوران بارداری با انجام ازمایش HBs Ag مشخص میشد. سوالی که همیشه برای این افراد مطرح است این است که: آیا میتوانند باردار شوند؟ این ویروس چه خطری برای فرزندان آنان دارند؟ آیا میتوانند به فرزندان خود شیر بدهند؟

در پاسخ به این سوالات میتوان گفت که بطور کلی منعی برای ازدواج و بارداری خانمهای ناقل هپاتیت وجود ندارد ولی از آنجایی که یکی از راههای انتقال هپاتیت، از مادر آلوده به نوزاد است لذا لازم است با انجام اقدامات درمانی و پیشگیری پس از تولد مانع از انتقال ویروس از مادر به نوزاد شد.

پیشگیری از انتقال ویروس از مادر به نوزاد

از آنجایی که مهمترین راه انتقال ویروس هپاتیت بی در کشور ما، انتقال از مادر به نوزاد است، لازم است کلیه مادران در دوران بارداری تحت آزمایش قرار گرفته و در صورت مثبت بودن از نظر وجود ویروس در بدن آنها، نسبت به انجام اقدامات درمانی پس از تولد نوزاد آگاهی یابند.

با تزریق واکسن ضد ویروس هپاتیت بی به میزان نیم میلی لیتر ( cc0.5( در سه نوبت (در ۱۲ ساعت اول تولد، ماه اول و شش ماه پس از تولد) در عضله ران پا و همچنین تزریق ایمونوگلوبولین اختصاصی ضد هپاتیت بی (HBIG) به میزان یک میلی لیتر (cc1( در عضله پای مقابل میتوان تا حدود ۹۵ درصد مانع از ابتلای نوزاد شد. لازم است نوبت های واکسن هپاتیت بی (نوبت دوم و سوم) در زمان مناسب حتما تزریق شود. با انجام آزمایش HBs Ag در سن شش ماهگی و یکسالگی بعد از تولد، میتوان از سالم بودن نوزاد اطمینان حاصل نمود.

چند نکته

  • آمپول HBIG را قبل از زایمان تهیه نمایید و سپس در جای خنک (یخچال ) نگهداری کنید.
  • در هنگام شروع دردهای زایمانی و مراجعه به بیمارستان، آمپول HBIG را همراه داشته باشید.
  • از انجام واکسیناسیون ضد هپاتیت بی در بیمارستان برای نوزاد اطمینان حاصل نمایید. چنانچه واکسن هپاتیت بی در بیمارستان به نوزاد تزریق نشده میتوانید بلافاصله پس از مرخص شدن (و حداکثر تا ۷ روز پس از تولد) با مراجعه به مراکز بهداشتی-درمانی نسبت به واکسیناسیون نوزاد اقدام نمایید.
  • جهت بررسی وضعیت نوزاد به صورت دوره ای در زمانهای تعیین شده به پزشک معالج مراجعه و نسبت به انجام آزمایشات لازم اقدام نمایید.
  • توجه نمایید که اغلب نوزادان پس از تولد دچار زردی میشوند که این نوع زردی با زردی ناشی از بیماری هپاتیت ارتباطی ندارد و با انجام اقدامات درمانی ساده توسط پزشک متخصص اطفال در بیمارستان به خوبی درمان میشود.

تغذیه نوزاد

بهترین غذا برای کودک از بدو تولد تا سن دو سالگی، شیر مادر است. شیر مادر کلیه ی مواد غذایی لازم را از زمان تولد تا سن ۶ ماهگی به تنهایی و سپس تا سن دو سالگی به همراه سایر مواد غذایی کمکی تامین مینماید. تغذیه نوزادان متولد شده از مادران ناقل هپاتیت بی با شیر مادر بلامانع است و نیازی به جدا نمودن نوزاد و وممانعت از تغذیه با شیر مادر پس از تولد وجود ندارد.

هپاتيت A و حاملگي
در کشورهاي توسعه يافته، هپاتيت A، اثر چشمگيري بر حاملگي ندارد. با وجود اين، در جمعيتهايي که سطح اقتصادي- اجتماعي پايين دارند، هم مرگ و مير پري ناتال و هم مرگ و مير مادري به طور قابل توجهي افزايش مي يابد. درمان زنان باردارمبتلا به هپاتيت A شامل تجويز رژيم غذايي متعادل و کاهش فعاليت بيماران است. در زنان مبتلا به بيماري خفیف، درمان را مي توان به صورت سرپايي انجام داد.
در مورد تراتوژن بودن ويروس هپاتيت A شواهدي وجود ندارد،هم چنين خطر انتقال به جنين بسيار ناچيز است. با وجود اين ممکن است شيوع زايمان پره ترم افزايش پيدا کند و مواردي از کلستاز نوزادي نيز گزارش شده اند.انتقال از مادر به نوزاد، ممکن است در واحدهاي مراقبت ويژه نوزادان رخ بدهد.
مصون سازي پاسيو زنان حامله اي که اخيراً در تماس باشخص مبتلا به هپاتيت A بوده اند، از طريق تجويز گلوبولين ايميون (۲/۰ ميلي ليتر بر کيلوگرم) انجام مي گيرد.

هپاتيت B و حاملگي

شیوع HBV در زنان باردار تقریبا ۵% است که این میزان از ۶/۰درصد در مناطق کم شیوع تا بیش از ۲۰ درصد در مناطق با شیوع بالا در خاور دور وآفریقا متفاوت می باشد.(محبی،۲۰۱۱) انتقال عفونت HBVاز مادر به نوزاد شایع ترین روش انتقال در سرتاسر جهان است که ممکن است این عفونت یا در داخل رحم یا حول وحوش زایمان رخ دهد.(Han, 2011)در مناطق با شیوع بالا،اغلب مبتلایان به HBV مزمن را زنان سنین باروری تشکیل می دهند.(Giles,2012) انتقال از مادر به جنين در دوره پره ناتال و یا انتقال افقی در دوران کودکي مهم ترين راه انتقال HBV در مناطق با شيوع بالا و متوسط مي باشد،همچنین در مناطق با شيوع کم، روابط جنسي غير ایمن شایعترین راه انتقال است. (arfaoui,2010) بنابراین زنان واقع درسنین باروری یک منبع مهم انتشار عفونت به شمار می آیند. (Natalie, 2010)
سير بالينی عفونت HBVدر اثر حاملگي تغييري نمي کند و معمولا در زنان باردار با زنان غیر باردار تفاوتی ندارد. مشخص شده است که شعله ور شدن بیماری هپاتیت به ندرت در طی حاملگی رخ می دهد در حالیکه شیوع آن بعد از زایمان افزایش می یابد. درمان شامل اقدامات حمايتي است و در اين موارد احتمال زايمان پره ترم افزايش مي يابد. اکثر عفونتها مزمن و بدون علامت هستند و در غربالگري پره ناتال تشخيص داده مي شوند. در مورد عوارض بیماری در خانم های حامله و جنین اختلاف نظر وجود دارد،بعضی عقیده دارند ناقلین مزمن HBV در حاملگی همراه با افزایش میزان سقط جنین، دیابت بارداری و زايمان زودرس میباشند.(Nardiello,2011) همچنین ارزیابی دیسترس جنینی در زنان باردار مبتلا به HBV،نشان داده است که عفونت HBV می تواند باعث ایجاد آنژیوپاتی کوریون جفتی وکاهش عملکرد جفت شود و در نتیجه منجر به پیدایش دیسترس جنینی گردد.(Yang,2002)
اطلاعات موجود نشانگر این مطلب هستند که انتقال ويروسHBV از طريق جفت آنگونه که قبلاً تصور مي شد شايع نيست. در واقع DNA ي ويروس بندرت در مايع آمنيون يا خون بند ناف يافت مي شود .(cuningham,2010)اکثر عفونت هاي نوزادان در رحم مادر در نتیجه ترانسفیوژن احتمالی خون مادر به جنین در نتیجه انقباضات رحمی و یا پارگی غشاهای جنینی(Petrova,2010) و یا به صورت انتقال عمودي در اثر تماس با خون وترشحات آلوده کانال زایمانی مادر در دوره حول و حوش زايمان رخ می دهد.(Lee, 2006) تخمین زده شده است که ۵۰ درصد موارد هپاتیت مزمن B، در اثر انتقال عمودی و یا به صورت اکتسابی در اوایل دوران کودکی ناشی می شود. (Petrova,2010) مکانیسم هایی که عفونت HBV از طریق آنها در رحم انتقال پیدا میکند،مورد اختلاف نظر و در حال بررسی هستند.یک یا چند مورد از این فرضیات شامل انتقال عفونت از طریق جفت ،انتقال از طریق لیکیج جفتی ،بروز شکاف در سد جفت،سلولهای مونونوکلئار خون محیطی و انتقال از طریق پدر می باشند. .(chen,2011
در گروههاي اقتصادي- اجتماعي ضعيف (حاشيه نشين)، ميزان شيوع حالت سرم مثبت درحدود ۱ درصد است. اين ميزان در جمعيت هاي نظامي و بيماران بخش خصوصي تا حدی کمتر است.مادران HBs Ag مثبتی کهHBe Ag مثبت نیز هستند با احتمال بيشتري بيماري را به نوزاد خود منتقل مي کنند. در حاليکه مادرانی که آنتي بادي HBe دارند، عفونت را کمترانتقال مي دهند.نوزاداني که به ويروس هپاتيت B آلوده مي شوند، عموماً بدون علامت هستند، اما ۸۵ درصد آنان به عفونت مزمن مبتلا مي شوند. در آن دسته از مادران پرخطر که سرونگاتيو هستند، مي توان در دوران حاملگي از واکسن استفاده کرد. ميزان “حفاظت سرمي” در زنان حامله فقط ۴۵ درصد است. اين رقم از رقم ذکر شده براي افراد غير حامله (۷۰-۶۰ درصد) و هم چنين از ميزان گزارش شده در مورد زناني که در دوره بعد از زايمان هر سه دوز واکسن را به طور کامل دريافت کرده بودند (۹۶ درصد) کمتر است. در زنانی که در دوران حاملگی ايمونيزه مي شوند، ميزان سرم مثبت بودن در حاملگي بعدي ۸۵ درصد است.
مطالعات روزافزون نشان دادند که برنامه غربالگری پره ناتال مادران وایمن سازی فعال و غیر فعال نوزادان بعد از زایمان به طور چشمگیری انتقال عفونت HBV را به میزان ۹۵ درصد کاهش داده است(zhu,2003)

هپاتيت C و حاملگي
در مورد تغيير شدت عفونت هپاتيت C در دوران حاملگي شواهدي وجود ندارد. به عنوان مثال درزنان باردارمبتلا به هپاتيت C ميزان ترانس آمينازهاي سرم تفاوتي با زنان مبتلا غير حامله ندارد. در مورد هپاتيت C نيز در دوران حاملگي درمان ضد ويروسی انجام نمي گيرد. نگراني مهم اين است که عفونت هپاتيت C به طور عمودي به جنين- نوزاد انتقال مي يابد. ميزان انتقال عمودي از ۳ تا ۶ درصد متغير است. چنين به نظر ميرسد که در صورت آلودگي همزمان با HIV ميزان اين خطر بيشتر است. در حال حاضر هيچ روشي براي پيشگيري از انتقال اين بيماري به نوزاد در هنگام تولد وجود ندارد. به همين علت، مراکز کنترل و پيشگيري از بيماريها غربالگري زنان حامله را توصيه نمي کند. با وجود اين، نوزاداني که از مادران شناخته شده داراي آنتي HCV به دنيا مي آيند، بايد تحت آزمايش و پيگيري قرار بگيرند.
در مادران مبتلا به هپاتيت C، شیردهی هنوز به عنوان یک موضوع قابل بحث باقی مانده است، ویروس هپاتیت Cدر نمونه های شیر مادران یافت شده است اما سطح ویروس به اندازه کافی قابل توجه نبوده است که خطر انتقال بیماری را نشان دهد، بنابراین در حال حاضر شیردهی نوزاد توسط مادر مبتلا منعی ندارد. مادران شيرده مبتلا به هپاتيت C، قبل از هر بار شیردهی لازم است نوک سینه را بررسی کنند تا در صورت هر گونه ترک، خونریزی و یا هر نوع خونی در نوک سینه ها، شیر دهی به طور موقت قطع گردد و همه شیر دوشیده شده و دور ریخته شود. در زمانی که نوک سینه ها سالم و بدون زخم هستند باید شیر دوشیده و در شرایط مناسب نگه داشته شود و در زمان قطع شیردهی، از آن به بچه داده شود.آموزش روش صحیح شیر دادن و در آغوش گرفتن نوزاد باعث می شود وضعیت نامناسب شیردهی موجب باعث ایجاد ترک نوک سینه نگردد.در زمان دندان در آوردن نوزاد، احتیاط شود نوزاد، نوک سینه مادر را زخمی نکند و حتی الامکان در این زمان از بطری برای شیر دادن استفاده گردد.

هپاتيت E و حاملگي
هپاتيت E دردوران بارداری از اهمیت فوق العاده ای برخوردار می باشد بطوریکه ممکن است ميزان مرگ و مير در زنان باردار مبتلا به هپاتيت E حتي تا ۲۰ درصد نيز برسد. برخي از شواهد نشان ميدهند که در دوران حاملگي ميزان بروز انتقال عمودي (شامل انتقال از طريق جفت) زياد است. علاوه بر اين، هپاتيت E در دوران حاملگي شديدتر است و ممکن است به هپاتيت برق آسا (فولمينانت) تبديل شود. عفونت حاد در طي حاملگي با درصد بالاي مرگ ومیر همراه است كه دليل آن مشخص نيست . انتقال از مادر به جنین در طي حاملگي با طيفي از بيماري هپاتيت بدون زردي تا هپاتيت فولمينانت و نكروز در نوزاد اثبات شده است .خستگي در ۲۵درصد بيماران با HEV كه در تريمستر سوم حاملگي هستند اتفاق مي افتد. افراد حامله بيشتر در معرض Outbreak هاي HEV هستند بطوريكه ميزان حمله در زنان حامله ۸تا۱۹درصد و در زنان غير حامله ۸/۲ درصد است . يك شكل كسالت كلستاتيك مشابه با HAV نيز در عفونت با HEV گزارش شده است كه در طي ۶-۲ ماه بهبود مي يابد .